Delega per ritiro terminali portati in riparazione

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Io sottoscritto/a Nome: …………………………………….. Cognome: ………………………………………………
Nato/a a: …………………………………………………………………… Provincia: ……….. il: _ _ / _ _ / _ _ _ _
e residente a: …………………………………………………………………………… C.A.P. : ___ ___ ___ ___ ___
in: (Via/Viale/Piazza…) ……………………………………………………………………. Numero: ……………….. Scala: ……… Interno: ………. Telefono: ____________________ Cellulare: __________________ Codice Fiscale o Partita IVA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Documento di riconoscimento: (Carta di Identità o altro documento valido, per es. Passaporto) (cancellare la voce che non interessa) o altro: ……………………….……………………………
Numero: ……..…………………..… Rilasciato da: …………….………… il: _ _ / _ _ / _ _ _ _ dichiaro sotto la mia completa responsabilità che

D E L E G O

a ritirare l’ iPhone/iPad/iPod/iMac/Samsung (indicare il nome del terminale) ………………………………………. (specificare il modello preciso, esempio Galaxy S5) da …………….

il signor:
Nome: ………………………………………………Cognome: …………………………………………………….. sono consapevole che, se per qualsiasi motivo il mio terminale verrà smarrito o non arriverà a me suo proprietario, non potrò imputare nessuna responsabilità ad iphoneassist.

In fede ——————————————————————-

Allego fotocopia mio Documento personale (sopra indicato) e del mio Codice Fiscale